小澤葬祭：お申し込みフォーム
なぜ
冊子
をご希望になられるか、よろしければご記入下さい。（空欄でも構いません。）
冊子発送のため、下記の項目にお答え下さい。
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歳
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性別：
男性
女性
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郵便番号：
（例：123-4567）
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ご住所：
TEL：
（例：03-1234-5678）
※半角数字で入力して下さい。
FAX：
（例：03-1234-5678）
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E-Mail：
※半角数字で入力して下さい。
お時間がございましたら、アンケートにもお答え下さいませ。（空欄でも構いません）
1.生前にご葬儀の相談をすることをどう思いますか？
必要だと思う
必要ないと思う
2.ご葬儀についてわからないこと、不安なことは何ですか？（複数解答可）
葬儀の形式
宗教者の手配
寺院等へのお布施の額
臨終から葬儀までのスケジュール
葬儀の費用
その他
3.ご葬儀をおこなう時、何を重視しますか？（２つまで）
故人の意志
費用
地元のしきたり
葬儀の場所
お寺の意向
葬儀社
その他
4.このホームページをどこでお知りになりましたか？
検索エンジンから
人から聞いて
印刷物をみて
他のHPからのリンク
その他
5.ご意見・ご要望等、何かございましたらどうぞ。